כל אחת מקופות החולים בישראל מציעה למבוטחיה ביטוח סיעודי בתנאים שונים, כאשר הביטוח הסיעודי של קופת החולים כללית ניתן דרך חברת הביטוח דקלה ובו חברים כבר כשני מיליון מבוטחים.
הביטוח הסיעודי מוצע למבוטחי הכללית בנפרד ובנוסף לביטוח הבריאות הבסיסי. הביטוח הסיעודי של הכללית מכסה כל סוג של טיפול סיעודי בין אם שכירה של מטפל סיעודי, אשפוז במוסד סיעודי ציבורי של משרד הבריאות, או אשפוז במוסד סיעודי פרטי.
הגדרת המצב הסיעודי לצורך הביטוח
כמו ביתר הביטוחים הסיעודיים המוצעים בשוק, בין אם פרטיים או קבוצתיים, גם על פי פוליסת הביטוח של הכללית, אדם מוכר כנמצא במצב סיעודי, כאשר אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הנבדקות במבחן תלות.
כמו כן, כל מבוטח אשר יוכר כנמצא במצב של תשישות נפש, יזכה לכ- 100% כיסוי.
כל מבוטחי הכללית יכולים לרכוש את הביטוח הסיעודי, אך התנאים משתנים בין לקוחות כללית, ללקוחות כללית מושלם ופלטינום. על פי הפוליסה גם מבוטח אשר הפסיק את חברותו בכללית מושלם, לא יאבד את הוותק שצבר, אלא תסופק לו פוליסה סיעודית דומה אשר לא תצריך הליכי רישום מחודשים.
על פי פוליסת הביטוח של הכללית ככל שמבוטח מצטרף לביטוח הסיעודי בגיל צעיר יותר, כך גובה הפיצוי החודשי שישולם לו על כל מקרה של מצב סיעודי יהיה גבוה יותר.
תשלומי הפרמיה החודשיים צמודים למדד ומשתנים על פי הגיל כאשר עד לגיל 18 הביטוח הוא חינם ולאחר מכן כל קבוצת גיל משלמת סכום שונה:
- לדוגמא בין הגילאים 19 עד- 30 משלמים 57 אגורות לחודש
- בין הגילאים 31 עד – 39 משלמים 4.05 שקלים לחודש
תקופת אכשרה
על פי הפוליסה, תקופת האכשרה, שהיא פרק הזמן שעובר בין רגע החתימה על הפוליסה ותחילת תשלומי הפרמיה החודשית ועד לרגע שבו הביטוח תקף בפועל, היא תקופה של 9 חודשים.
תקופת המתנה
תקופת ההמתנה שהיא התקופה שעוברת בין הרגע שבו המבוטח מגיע למצב סיעודי ועד לרגע שבו ישולם לו הפיצוי, היא תקופה של 3 חודשים.
תקופת כיסוי
כמו בביטוחים קבוצתיים אחרים, גם הביטוח הסיעודי שניתן דרך קופת חולים כללית מוגבל לפרק זמן של 3 שנים. לאחר שתקופת הביטוח מסתיימת למבוטח ניתנת האפשרות להירשם מחדש לפוליסה, אך הדבר מצריך בחינה מחודשת של תנאי הפוליסה וכן הגשה חוזרת של הצהרות בריאות.
אופן הכיסוי
מבוטחים אשר הגיעו למצב סיעודי ובחרו לקבל טיפול סיעודי דרך מוסד סיעודי ציבורי או פרטי, יקבלו את תשלומי הביטוח באמצעות שיפוי, כלומר הצגת קבלות על הוצאות מוכרות לכיסוי הטיפול הסיעודי. הביטוח יכסה כ- 60% מהוצאות הטיפול הסיעודי במוסד ועד לגובה תקרה שתקבע מראש בפוליסה.
מבוטחים אשר בחרו לקבל את הטיפול הסיעודי בביתם על ידי מטפל סיעודי, מקבלים את תשלומי הביטוח בדרך של פיצוי, כלומר סכום חודשי קבוע מראש לכיסוי ההוצאות. בכל מקרה בו המבוטח לא עמד בתשלומי הפרמיה החודשית הביטוח שומר לעצמו את הזכות להפסיק את זכאותו לקצבת סיעוד, במקרה של מצב סיעודי.
רשימת חריגים
כמו ביתר הביטוחים הסיעודיים הקיימים במשק, לביטוח הסיעודי של הכללית ישנה רשימת חריגים המגדירה באילו מקרים שלאחריהם הגיע המבוטח למצב סיעודי, הביטוח לא יהיה תקף והוצאות הסיעוד לא יכוסו. רשימת החריגים הכלליים של הכללית, כוללת מקרים של תאונות עבודה או תאונות דרכים.
בהתאם למצבו האישי של כל מבוטח לקופה ישנה הזכות לצרף לפוליסה גם רשימת חריגים אישיים, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח ביום החתימה על הפוליסה. רשימת החריגים האישיים מציינת כי בכל מקרה בו המבוטח יגיע למצב סיעודי עקב מצב רפואי קודם, אשר היה ידוע ביום החתימה על הפוליסה, הביטוח לא יכסה את הוצאות הסיעוד.
>
