קופת החולים מאוחדת מספקת למבוטחיה ביטוח סיעודי בשם 'מאוחדת זהב' אשר ניתן דרך חברת הביטוח פניקס. כל מבוטחי קופת החולים מאוחדת אשר רכשו ביטוח סיעודי קודם בקופה, עברו אוטומטית לביטוח מאוחדת זהב, כאשר מבוטחים חדשים נדרשים למלא הצהרת בריאות, על פיה תחליט חברת הביטוח האם לבטח אדם או לא.
במקרים מסוימים עקב הצהרת הבריאות, תחליט חברת הביטוח לצרף לפוליסה רשימת חריגים אישיים, אשר תפרט כי בכל מקרה בו מצבו הסיעודי של המבוטח נגרם עקב מצב רפואי קודם, שהיה ידוע ביום החתימה על הפוליסה, הביטוח הסיעודי אינו תקף ולא יכסה כל הוצאות סיעוד.
הגדרת מצב סיעודי לביטוח
על פי מאוחדת זהב מבוטח יוכר כנמצא במצב סיעודי כאשר אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הנבדקות במבחן תלות, או כל מבוטח אשר הוכר כנמצא במצב של תשישות נפש.
למבוטחים ניתנת האפשרות לבחור בין אשפוז במוסד סיעודי, טיפול סיעודי בבית על ידי עובד זר משך 24 שעות ביממה, מטפל או מטפלת ישראלית וכן, מסלול פיצוי חודשי המאפשר לבן משפחה לטפל בחולה הסיעודי ולקבל כיסוי. כמו כן, למבוטח ניתנת האפשרות להחליף בין המסלולים בכל משך תקופת הפיצוי, כל עוד המבוטח מוכר כזכאי לכיסוי סיעודי על פי הפוליסה.
פרמיה חודשית
גובה הפרמיה החודשית אותה משלם המבוטח אינה קבועה, אלא מתייקרת עם הגיל, באופן הדרגתי:
- מבוטחים עד גיל 18 מכוסים על ידי הפוליסה בחינם.
- מבוטחים מגיל 18 עד גיל 20 משלמים 5 שקלים לחודש.
- מבוטח מגיל 80 ומעלה משלם 148 שקלים לחודש.
סכומי הפרמיה צמודים למדד ומתעדכנים אחת לשלוש שנים. מבוטח אשר נפטר בתקופה בה היה זכאי לפיצוי מהביטוח, יהיה זכאי לסכום פיצוי חד פעמי בגובה של 2,465 שקלים שיועברו למוטביו. מבוטח אשר נזקק להעברה לטיפול בבית חולים עקב החמרה במצבו הרפואי, ימשיך לקבל את כיסוי השעות שקיבל לטיפול סיעודי בביתו.
שירות התאמת מטפל סיעודי
פוליסת הסיעוד כוללת גם שירות שבו חברת הביטוח אחראית על מציאה והתאמה של מטפל סיעודי, זר או ישראלי, באמצעות חברת סיעוד בכל מקרה שנבחר מסלול של טיפול סיעודי בבית. גובה הכיסוי החודשי לו יזכה המבוטח נקבע על פי שלוש קבוצות גיל:
- מבוטחים עד גיל 50 יהיו זכאים לפיצוי חודשי על טיפול סיעודי בביתם עד לגובה של 5,000 שקלים בחודש ולשיפוי בגין הוצאות למוסד סיעודי, עד לגובה של 7,000 שקלים בחודש.
- מבוטחים בין הגילאים 51 ל- 65 זכאים לפיצוי על טיפול בביתם עד לגובה של 4,500 שקלים בחודש ולשיפוי על הוצאות למוסד סיעודי עד לגובה של 6,500 שקלים בחודש.
- מבוטחים מגיל 66 ומעלה זכאים לפיצוי על טיפול בביתם עד לגובה של 3,000 שקלים בחודש ולשיפוי על הוצאות למוסד סיעודי עד לגובה של 4,500 שקלים בחודש.
גובה הכיסוי החודשי לא נשאר קבוע משך כל תקופת הפיצוי, כך שבשנה הרביעית והחמישית סכום הפיצוי קטן והכיסוי על אשפוז במוסד סיעודי יורד לכ- 60% מגובה הפיצוי.
הרחבת הפוליסה
את פוליסת מאוחדת זהב ניתן להרחיב ולרכוש בנוסף אליה גם פוליסת פרט, כך שבמקום תקופת פיצוי מוגבלת של 5 שנים, ניתן לקבל תקופת פיצוי לכל החיים. כמו כן, ניתן לרכוש פוליסת פרט בנוסף לפוליסת מאוחדת זהב, אשר תבטיח סכומי פיצויים מוגדלים במקרה של מצב סיעודי.
הפוליסה הבסיסית לא כוללת כל תקופת אכשרה, כך שהביטוח תקף בפועל מרגע החתימה על הפוליסה. תקופת ההמתנה שעוברת בין הכניסה למצב סיעודי ותביעת הביטוח, לתחילת תשלום הפיצויים היא תקופה של 30 יום. מבוטח אשר מקבל את פיצויי הביטוח משוחרר מתשלום הפרמיה החודשית משך כל תקופת הפיצוי.>
