קופת החולים מכבי שירותי בריאות כמו יתר קופות החולים הפועלות בישראל, מציעה למבוטחיה מספר מסלולים של ביטוח סיעודי, אשר ניתנים על ידי חברת הביטוח כלל בריאות.
הביטוח הבסיסי של מכבי נקרא מכבי מגן שנכנס לתוקפו בחודש יולי 2008. מכבי מגן מחולקת לשני מסלולים, מגן כסף ומגן זהב, אשר לשניהם אותם תנאי פוליסה בסיסיים, אלא שמכבי מגן זהב מעניקה תוספות על כל כיסוי סיעודי.
תנאי ההצטרפות והכיסוי
הגדרת מצב סיעודי
גם על פי הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי, מבוטח יוכר כנמצא במצב סיעודי כאשר אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הנבדקות במבחן תלות, או כאשר יוכר כנמצא במצב של תשישות נפש.
תקופת הכיסוי וגובהו
ככל יתר הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, גם מכבי מגן כסף וזהב מוגבלות לתקופה של 5 שנים והן מכסות טיפול סיעודי בביתו של המטופל על ידי עובד זר, מטפלת סיעודי וגם אשפוז במוסד סיעודי על פי בחירתו של המבוטח.
מבוטחי סיעודי כסף אשר בחרו בטיפול סיעודי בביתם, יקבלו כיסוי של עד- 25 שעות שבועיות, זאת כהשלמה לטיפול הסיעודי שניתן על ידי הביטוח הלאומי. מבוטחי סיעודי זהב יזכו לכ- 10 שעות נוספות, כלומר 35 שעות שבועיות.
מבוטחי סיעודי כסף אשר יבחרו באופציה של אשפוז במוסד סיעודי יחולקו לשתי רמות נזקקות:
- מבוטחים ברמה א יזכו לכ- 30% מכיסוי ההוצאות ועד לגובה של 4,202 שקלים לחודש.
- מבוטחים ברמה ב יזכו לכ- 40% כיסוי על הוצאות ועד לגובה של 5,603 שקלים לחודש.
מבוטחי סיעודי זהב ברמת נזקקות גבוהה יזכו לכ- 80% כיסוי על הוצאות, כאשר התוספת על הסכום המקסימאלי המתקבל במגן כסף, לא יעלה על 1,000 דולרים.
תקופת ההמתנה
תקופת ההמתנה שעוברת בין הרגע בו נכנס המבוטח למצב סיעודי, לרגע בו ישולמו לו הפיצויים, היא תקופה של 30 יום בשני המסלולים.
פוליסת "מכבי סיעודי"
מאז עברה מכבי שירותי בריאות לעבוד יחד עם חברת הביטוח כלל בריאות, הושק ביטוח סיעודי חדש בשם מכבי סיעודי.
כל מבוטחי מכבי מגן או כסף הועברו אוטומטית לפוליסת הביטוח החדשה, ללא צורך בחתימה מחודשת על טפסים או הצהרות בריאות, זאת מלבד מבוטחים אשר נמצאו במצב סיעודי ביום המעבר לביטוח החדש.
מבוטח אשר מבקש עם המעבר לעבור מתכנית סיעודי כסף לתכנית סיעודי זהב, יתבקש למלא טפסים ולחתום על הצהרת בריאות מחודשת עד גיל 70.
התנאים של "מכבי סיעודי"
תנאי הפוליסה של מכבי סיעודי שונים במעט, כך שמבוטח בסיעודי כסף זכאי לכ- 40% כיסוי הוצאות על אשפוז סיעודי, עד לגובה של 5,000 שקלים בחודש ומבוטח בסיעודי זהב יהיה זכאי ל- 80% כיסוי על הוצאות עד לגובה של 10,000 שקלים לחודש.
למבוטחים ניתנת האפשרות לבחור את סוג הטיפול, בין אם אשפוז במוסד סיעודי, טיפול סיעודי בבית על ידי מטפלת ישראלית, או טיפול סיעודי על ידי עובד זר. בחירת הטיפול הרצוי נעשית לאחר אישור התביעה על ידי הביטוח ולמבוטחים ניתנת האפשרות לשנות את סוג הטיפול, בכל זמן בו יימצאו זכאים להמשך הכיסוי.
תשלומים
תשלומי הפרמיה בביטוח מכבי סיעודי אינם קבועים, אלא משתנים ועולים עם הגיל, כאשר תשלומי הפיצוי המשולמים במקרה של מצב סיעודי נשארים קבועים. לפוליסת מכבי סיעודי אין תקופת אכשרה, כך שהביטוח תקף בפועל מיום החתימה על הפוליסה ותקופת ההמתנה היא תקופה של 30 יום.
בניגוד לפוליסת מגן הבסיסית, בפוליסת מכבי סיעודי, כל טיפול סיעודי שיינתן למטופל בביתו לא יקוזז עם הכיסוי שמתקבל מהביטוח הלאומי כהשלמה, אלא יינתן בנוסף. כל הרשמה לביטוח דורשת חתימה על הצהרת בריאות, כאשר חברת הביטוח שומרת לעצמה את הזכות לסרב לבטח אדם בהתאם להצהרת הבריאות.
>
