גם אם אנחנו אנשים בריאים בדרך כלל, סביר שנפגוש אי אילו רופאים בחיינו ובכלל – נבקר בקופת חולים.
כאשר אנחנו פונים למרפאה לקבלת טיפול רפואי, אנחנו מצפים לפגוש ברופאים מקצועיים ואדיבים, אשר יספקו לנו מענה לכל בעיה או שאלה.
אנחנו מצפים שהאחות תדע לקחת דם במיומנות ושאנשי הקבלה יספקו לנו מידע בעת שנבקש אותו, בצורה שירותית ומסבירת פנים.
מה קורה כאשר אחד מאלו לא קורה?
ניתן להגיש תלונה נגד קופת החולים או מי מנותני השירות שלה, בכל מקרה של לקות במתן השירות שלהם ואף כאשר ישנו חשד של רשלנות רפואית.
למי מתלוננים?
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מגדיר מישורים רבים של מתן שירות רפואי על ידי קופות החולים:
החוק מגדיר מהו סל השירותים הבסיסי שעל כל קופה לספק למבוטחיה, הוא מגדיר את זכויותיו של האזרח לבחור קופת חולים או לבצע מעבר בין קופות חולים, הזכות לבחור את הרופא המטפל הרצוי, הזכות לקבלת שירותים רפואיים זמינים ואיכותיים, במרפאה או בבית חולים כשצריך, לקבל שירותי רפואה בחו"ל (כאשר מדובר בנסיבות מיוחדות – חירום בעיקר), שמירה על הפרטיות וכבוד האדם וכן זכויות מנהלתיות אחרות כמו הזכות לקבל כל מידע על שירותיה של קופת החולים.
למקרה שאחת מהזכויות מופרת, קיימת לכל אדם המבוטח בקופת חולים הזכות להתלונן – קופות החולים הן למעשה גוף ציבורי ובשל כך, יש עליהן פיקוח לוידוא התפקוד התקין ושביעות רצון הציבור. אחת מפעולות הפיקוח הינה מתן אפשרות לציבור להאיר על ליקויים הקיימים בגוף זה ולהתלונן בצורה רשמית, כך שהגוף נושא התלונה יוכל לבדוק ולתקן.
ברגע שמחליטים להגיש תלונה, ישנם 3 אופנים בהם ניתן לעשות זאת. הגשת תלונה במסלול אחד אינה שוללת את הגשתה במסלול אחר:
נציב הקבילות של משרד הבריאות
נציב הקבילות הוא אדם הממונה ע"י שר הבריאות, אשר אחראי לבדיקת תלונות הציבור על קופת חולים מסוימת ושירותיה, עם סמכויות אשר נובעות מחוק מבקר המדינה – ועל-כן הוא יכול לדרוש מהגופים הנחקרים כל מסמך אשר יידרש לו לביצוע החקירה.
התלונה מובאת בפני מי שהיא מופנית נגדו, כדי שתהיה לו ההזדמנות להשיב עליה ולומר את דבריו. אם עולה מתוך התלונה כיוון שהוא פלילי – המקרה ידווח מיידית ליועץ המשפטי לממשלה. כך או כך, כל תלונה בסופו של יום מובאת עם הפתרון שלה אל מנכ"ל משרד הבריאות.
נציב הקבילות מוסמך להציע שינויים או תיקונים לליקויים שנמצאו בעקבות חקירת תלונה מסוימת, כמכשיר ייעול למקרים הבאים. הפנייה לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות והפתרון שהוא יציע אינם באים להחליף זכויות כלשהן אשר להן יהיה זכאי המתלונן בבואו לבית משפט, בעת הצורך.
פרטים נוספים על נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, באתר משרד הבריאות http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=21&catId=60&PageId=316
בירור תלונות מטעם קופת חולים
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על כל קופת חולים למנות איש מטעמה אשר יהיה אחראי לבירור התלונות המוגשות, למציאת ליקויים העולים מתוכן וכן הצעת הצעות לתיקון ושיפור. לכן, בכל קופה – קופת חולים כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית – ישנו נציג אשר אליו ניתן להפנות את התלונה ולבצע את הבירורים מולו.
פנייה לבית משפט
החוק מגדיר את זכותו של כל מבוטח לפנות לביהמ"ש ולהתלונן כנגד קופת החולים שלו וזו מצידה אינה יכולה למנוע זכות זו ממנו. בכל נושא, פרט לדיני נזיקין, יידונו התלונות בבית הדין לעבודה. חשוב לדעת כי המדינה חייבת להעניק סיוע משפטי לאדם המעוניין לתבוע את קופת החולים בבית דין לעבודה, לפי תקנות הסיוע המשפטי (1973).
>
