עמילואידוזיס

עמילואידוזיס היא קבוצה של מחלות מערכתיות הבאות לידי ביטוי בשקיעה של חומר דמוי חלבון באופן חוץ תאי במספר איברים בגוף, המובילה במהלך הזמן לפגיעה בתפקוד התקין שלהם. נהוג לסווג את הסוגים השונים של המחלות בקבוצה זו בהתאם לסוג החלבון שממנו מורכבים סיבי העמילואיד.

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של עמילואידוזיס: עמילואידוזיס משנית, עמילואידוזיס של הזקנה, עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית ועמילואידוזיס ראשונית. הסוגים השונים נבדלים זה מזה הן בחומר המוצא של העמילואיד, הן באיברים העיקריים המעורבים במחלה והן בטיפול.

מה הם הגורמים לעמילואידוזיס?

באופן כללי, עמילואידוזיס מתהווה כאשר נוצר שילוב בין מספר גורמים. בין היתר מדובר על ייצור יתר של חומר המוצא (הפרקורסור שממנו נוצר בסופו של דבר העמילואיד), הפרעה בפינוי חומר המוצא, הפרעה בפירוק החומר ועוד.

בנוסף לכך, ישנם גורמים רקמתיים מסוימים המעודדים את השקיעה של עמילואידים ספציפיים באיברים מסוימים. קצרה היריעה מלהכיל את כל האטיולוגיות של כל סוגי העמילואידוזיס הקיימים ולכן נזכיר רק את האטיולוגיות של הסוגים המרכזיים על קצה המזלג להלן:

• עמילואידוזיס שניונית מופיעה כסיבוך של מחלות זיהומיות ודלקתיות כרוניות שאינן מטופלות כמו לדוגמה קדחת ים תיכונית או מחלות מעי דלקתיות. המרכיב המרכזי של העמילואיד השוקע באיברים של החולים בעמילואידוזיס שניונית נקרא עמילואיד A, הנוצר לאחר פירוק של חלבון הנקרא Serum Amyloid A או בקיצור, AAS. AAS נמנה עם קבוצה של חלבונים הנקראים חלבוני התגובה החדה, שריכוזם בדם עולה במצבי דלקת. לפי ההנחה הרווחת כיום, חולים הסובלים מתהליכים דלקתיים כרוניים, מייצרים באופן מתמיד כמות גדולה יתר על המידה של AAS ובעקבות כך נוצרת רמה עודפת של עמילואיד A.
• עמילואידוזיס ראשונית שנחשבת כיום לסוג הנפוץ ביותר של עמילואידוזיס בעולם המערבי, מתרחשת על רקע שגשוג שבטי של תאי פלזמה הגורם להפרשה עודפת של אימונוגלובולינים. לעתים נדירות מדובר על סיבוך של מיאלומה נפוצה.
• עמילואידוזיס משפחתית היא מחלה תורשתית המועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי. מחלה זו נגרמת כתוצאה ממוטציה גנטית בגן שנקרא TTR-n האחראי לקודד ליצירת חלבון הנקרא טרנסתירטין. המוטציה גורמת ליצירת חלבון בעל מבנה לא יציב, כתוצאה מכך, הוא מתפרק בקלות ומתוצרי הפירוק שלו נוצר העמילואיד השוקע באיברים.

מה הם התסמינים של עמילואידוזיס?

כפי שציינו בתחילת מאמר זה, התסמינים הקליניים מהם סובלים החולים משתנים בהתאם לסוג המחלה. בין היתר תיתכן פגיעה באיברים הבאים:

• כליות – המעורבות הכלייתית היא השכיחה ביותר בקרב הסובלים מעמילואידוזיס שניונית וראשונית כאחת ונדירה יותר בעמילואידוזיס משפחתית. בדרך כלל הפגיעה הכלייתית תבוא לידי ביטוי בתסמונת נפרוטית, כלומר בהפרשת חלבון בשתן, ריכוז נמוך של חלבונים בדם, צבירת נוזלים המתבטאת בבצקות ועלייה ברמת הכולסטרול בדם.
• לב – הסתננות של עמילואיד ללב בדרך כלל גורמת לעיבוי של המחיצה הבין חדרית. בין היתר החולים עלולים לפתח אי ספיקת לב, בעיות בהולכה החשמלית של הלב, קרדיומיופתיה היפרטרופית עם מרכיב חסימתי ועוד. מעורבות לבבית בקרב החולים בעמילואידוזיס ראשונית מעידה על פרוגנוזה גרועה במיוחד (תוחלת חיים של חצי שנה לכל היותר).
• מערכת העצבים – הפגיעה הנוירולוגית היא הפגיעה העיקרית המופיעה בקרב הסובלים מעמילואידוזיס משפחתית. התסמינים מופיעים ומחמירים באופן הדרגתי עד כדי שיתוק של הרגליים, פרכוסים, דמנציה, פגיעה בתפקוד המיני, שלפוחית רגיזה, אטקסיה ועוד.
• עור – המעורבות העורית מאפיינת כמעט באופן בלעדי את החולים בעמילואידוזיס ראשונית. התסמינים העוריים כוללים כתמים כחולים מסביב לעיניים, גושים בעור שנקראים עמילואידומות ובנוסף לעתים ניתן יהיה לראות מעורבות של רקמות רכות בדגש על הלשון הבאה לידי ביטוי בהגדלה של הלשון ובצרידות.
• ריאות – אמנם לעתים קרובות ניתן למצוא משקעי עמילואיד בריאות של חולים שהלכו לעולמם, אך בדרך כלל המעורבות הריאתית לא באה לידי ביטוי באופן תסמיני במהלך החיים, אלא אם כן מדובר על סיבוך של המעורבות הלבבית.

כיצד מאבחנים עמילואידוזיס?

אחד המרכיבים החשובים ביותר בתהליך האבחון הוא בדיקת ביופסיה, שאחריה צובעים את הרקמה בצביעה מיוחדת הנקראת אדום קונגו (צביעה זו מאפשרת להדגים את עצם קיום העמילואיד ברקמה). את החלבון הפגום הפוגע בסובלים מעמילואידוזיס משפחתית ניתן לזהות גם על ידי מיצוי שלו מדוגמית הרקמה שנלקחה בביופסיה באמצעות ספקטרומטר מסה.

כמו כן, קרוב למאה אחוז מהחולים בעמילואידוזיס משפחתית ניתן לאבחן באופן ודאי באמצעות ריצוף הגן המקודד ליצירת טרנסתירטין מתאי הדם ההיקפיים. בנוסף לכך, כאשר ישנו חשד לכך שהנבדק סובל מעמילואידוזיס משפחתית, הרי שחשוב מאוד לבצע הערכה נוירולוגית יסודית ומקיפה והערכה לבבית מקיפה לרבות בדיקת אקו לב, ECG, EMG, הולטר ועוד.

מאחר ועמילואידוזיס היא מחלה נדירה מאוד, הרי שברוב המקרים האבחנה מתקבלת בשלב מאוחר יחסית, כאשר המחלה כבר מתקדמת והנזקים כבר בלתי הפיכים.

כיצד מטפלים בעמילואידוזיס?

באופן כללי, ניתן לחלק את הטיפול בסובלים מעמילואידוזיס לשני רבדים מרכזיים: הטיפול המותאם באופן ספציפי לסוג העמילואיד השוקע באיברי החולים ולחלבון שממנו נוצר והטיפול התומך המכוון לאיברים שניזוקו כבר בעקבות השקיעה של העמילואיד. אי לכך, הטיפול בעמילואידוזיס משתנה בהתאם לאטיולוגיה של סוג המחלה ולתסמינים מהם סובל המטופל.

כך לדוגמה במידה ומדובר בעמילואידוזיס שניונית, הרי שהטיפול יתמקד במחלה הדלקתית הראשונית, הסובלים מעמילואידוזיס משפחתית נאלצים לעבור השתלת כבד כיוון שהחלבון הלא תקין ממנו נוצר העמילואיד מיוצר בכבד והטיפול בעמילואידוזיס ראשונית הוא כימותרפיה שמטרתה לפגוע בתאי הפלזמה המפרישים את החלבון החיסוני הרלוונטי כשלאחר מכן מבוצעת השתלת מח עצם.

הטיפול התומך יכול לכלול למשל השתלת כליה או טיפולי דיאליזה, המבוצעים בדרך כלל בסובלים מעמילואידוזיס שניונית שלא אובחנו ולא טופלו בזמן, מתן תרופות והפחתת צריכת נתרן בקרב הסובלים מאי ספיקת לב, השתלת קוצב לב לטיפול בבעיות הולכה לבביות ועוד.

>